ביטוח על בסיס הגשת תביעה מהות ויתרונות

מאת: *גדעון ארמן

רב פוליסות הביטוח מכסות אירועים אשר קרו בתקופת הביטוח, ואשר נופלים תחת הגדרות הכיסוי של הפוליסה. לפוליסות אלה אנו קוראים: “ביטוח על בסיס אירוע”. תחת הגדרה זו נופלות רב פוליסות הביטוח המוכרות, כל ביטוחי הרכוש וביטוחים החבויות המקובלות, כגון: אש, הנדסי, אבדן רווחים, צד שלישי, חבות מעבידים ועוד רבות אחרות.

לעומת זאת, יש מספר קטן של פוליסות אשר מכסות אירועים אשר תביעה בגינם הוגשה נגד המבוטחים לראשונה בתקופת הביטוח. לפוליסות אלה אנו קוראים: “ביטוח על בסיס הגשת תביעה”. בקבוצה זו נמצאות הפוליסות: אחריות מוצר, אחריות מקצועית, ואחריות מנהלים ונושאי משרה. חשוב להבהיר כי, המונח “התביעה” מוגדר בדרך כלל בפוליסות אלה ככולל: “… כתב תביעה, תובענה,מכתב דרישה או מידע ממקור כלשהו למבוטח בדבר קרות מקרה ביטוח או הודעה על קרות אירוע, שעלול להביא בעקבותיו תביעה כנגד המבוטח.” או בפשטות ידיעה ראשונה של המבוטחים על כך שאירע מקרה ביטוח.

הסיבה שבגינה הופעלה לפני כמה עשרות שנים שיטת הביטוח על בסיס הגשת תביעה, הייתה כדי לתת למבטחים ולמבוטחים פתרון כלשהו לבעיית  הזנב הארוך (LONG TAIL ) של התביעות בענפי החבויות השונים ובמיוחד בשלושת הביטוחים האחרונים שהוזכרו לעיל.

הזנב הארוך מתייחס לתקופה שנמשכת מיום אירוע הנזק ועד ליום שבו סולקה תביעתו של הנפגע, או עד שהתיישנה.  הבעיה של המבטחים היא העתודות שהם צריכם להחזיק כנגד התביעות, ואילו הבעיה של המבוטח היא שמירת כיסוי ביטוחי אמין ומתאים למשך כל התקופה.

את התקופה ניתן לחלק למספר תקופות משנה:

  1. מיום האירוע עד ליום שנודע עליו לראשונה למבוטח.

    הידיעה של המבוטח יכולה להיות מיידית, אם האירוע היה בסביבתו, או אך ורק בעת

    הגשת התביעה. כאשר יתכן, שבסופו של דבר לא תוגש התביעה כלל. כנגד תביעות

    כאלה שהמבטח והמבוטח כלל לא יודעים עליהן דבר, על המבטח להחזיק עתודות

    שנקראות: ” עתודות לסיכונים שטרם חלפו (I.B.N.R )”.

  1. מיום היוודע למבוטח על אירוע הנזק ועד ליום הגשת התביעה על ידי הנפגע.

    תקופה זו יכולה להימשך עד תום תקופת ההתיישנות של התביעה. ותיאורטית  במידה

    ונפגע תינוק בן יומו היא יכולה להימשך גם 25 שנה. ( 7 שנים מיום הגיעו של הפעוט לגיל

    18). בתקופה זו על המבטח להחזיק עתודות בגין: “תביעות תלויות”.

  1. מיום הגשת התביעה ועד לסילוקה הסופי.

    תקופה זו יכולה גם היא להימשך שנים רבות. כאשר מרגע שהתביעה הוגשה בבית  

    המשפט, מרוץ ההתיישנות הסתיים, והתביעה תימשך עד שבית המשפט יסיים את טיפולו

    בעניין. דבר שבמדינתנו יכול להימשך הרבה מאד זמן.

 

אם כן, אנו מדברים על תקופה שיכולה להגיע במקרים קיצוניים עד כמה עשרות שנים. למשל, אם אותו פעוט, שהוזכר לעיל יגיש את תביעתו ביום האחרון להתיישנות, וההתדיינות בבית המשפט תארך 10 שנים, כי אז אנו מדברים על תקופה של 35 שנה.

הבעיה של המבטחים היא בתקופת אי הוודאות הארוכה, לגבי הסיכונים שהם עלולים להיחשף אליהם. כאשר העתודות הכספיות שהם חייבים לשמור כנגד סיכונים אלה, גורמות להם להפסדים כספיים. פועל יוצא מכך, הוא פרמיות ביטוח גבוהות יותר.

אולם הבעיה איננה רק של המבטחים. גם למבוטחים יש בעיה קשה, מעבר לפרמיות הגבוהות. הבעיה מתבטאת בשני נושאים עיקריים:

 

 

א. אמינות הביטוח.

    נתאר לעצמנו מצב שבו אותו פעוט שהזכרנו מגיש את התביעה לראשונה 20 שנה לאחר

    האירוע ואז רק נודע למבוטח לראשונה על הנזק.  הפוליסה הרלוונטית היא הפוליסה

    שהייתה בתוקף בעת אירוע הנזק. כלומר, פוליסה מלפני 20 שנה. ומה אם המבוטח לא

    ימצא את הפוליסה. ומה אם לא יזכור מי היה המבטח שלו באותה תקופה, וגם אם יזכור

    ואפילו ימצא את הפוליסה, מי ערב לו שחברת הביטוח עדיין קיימת ולא נסגרה או פשטה

    את הרגל. כך שהמבוטח עלול להישאר ללא כסוי ביטוחי כלל.

 

ב. עדכניות הביטוח.

    אנו חיים בעולם שמשתנה כל הזמן. כאשר מדובר בעלויות וברמת חיים ההתפתחות היא

    מהירה ומואצת כלפי מעלה. ביטוי אחד לכך, הוא עלית מדד המחירים באופן סיסטמטי על

    פני שנים, בעיה שנפתרה ולו באופן חלקי על ידי הצמדת סכומי הביטוח למדד המחירים

    לצרכן.  אולם הבעיה העיקרית היא בגדול המתמשך של פסקי הדין הניתנים בבתי

    המשפט. פיצויים שיקבעו השנה על ידי בית משפט יהיו גבוהים פי כמה מפיצויים שהיו

    נקבעים לאותו נזק בדיוק לפני מספר שנים. וככל שהתקופה ארוכה יותר כך ההבדל גדול

    יותר.   כך יכול בהחלט להיות מצב, שבו גבולות האחריות שנרכשו על ידי המבוטח, נכון

    ליום עריכת הביטוח היו סבירים ואפילו גבוהים, אך כאשר מגיע הזמן לתשלום הפיצויים

    לאחר מספר שנים, גבול האחריות איננו מספיק לכיסוי הנזקים, והמבוטח נותר חשוף

    לחלק מהפיצוי או אפילו לרובו.

 

ביטוח על בסיס הגשת תביעה נותן פתרון לרב הבעיות שפורטו לעיל.

  1. הביטוח הוא אמין.

    כל תביעה אשר תוגש לראשונה נגד המבוטח במהלך תקופת הביטוח תטופל על ידי

    המבטח הנוכחי של המבוטח. זה המבטח שעושה כיום את העסקים עם המבוטח ויש לו

    אינטרס בכך, שהמבוטח יהיה מרוצה. כך למבוטח יש ביטוח אמין, שנותן רמת ביטחון

    גבוהה  למבוטח.

  1. גבולות האחריות הם עדכניים.

    מכיוון שהפוליסה שבתוקף היא הפוליסה הנוכחית, הרי שגם גבולות האחריות הן

    העדכניות ביותר ונוסחי הפוליסות הן העדכניים ביותר. כך יש למבוטח את הכלים

    המתאימים להתמודדות מול התביעות המוגשות נגדו היום.

  1. אין צורך בהחזקת עתודות לסיכונים שטרם חלפו.

    מרגע שהביטוח מסתיים, מסתיים גם הסיכון של חברת הביטוח לעמוד בפני תביעות

    חדשות. שכן הביטוח מכסה אך ורק תביעות אשר הוגשו במשך תקופת הביטוח.

    עובדה זו מסירה נטל מימוני כבד מהמבטחים, וכתוצאה מכך אמורה גם להוזיל את

    הפרמיות הנדרשות.

 

( מאמר ראשון בסדרה )

 

   *גדעון ארמן, מנכ”ל חברת “ארמן יועצים – ניהול סיכונים” העוסקת בייעוץ לעסקים, חברות וסוכני ביטוח בתחומי: ניהול סיכונים, ביטוח וביטוח משנה.

=======================================================================

 

ביטוח על בסיס הגשת תביעה

חסרונות ובעיות

מאת: *גדעון ארמן

 

עד כאן, היתרונות. אך לביטוח על בסיס הגשת תביעה יש גם חסרונות. אנו ננסה לעמוד על החלק העיקרי של הבעיות וכיצד כדאי וניתן להתמודד עימן.

א. התקופה הרטרואקטיבית.

    בפוליסות על בסיס הגשת תביעה, יש שתי דרישות מצטברות:

  1. שהתביעה הוגשה לראשונה בתוך תקופת הביטוח ו-
  2. שהאירוע קרה בתקופת הביטוח או בתקופה הקודמת לתקופת הביטוח כפי שנקבע

        ברשימה. ( תקופה קודמת זו נקראת: התקופה הרטרואקטיבית ).

    דרישה זו מסבכת לנו מעט את העניינים. אם ניתן היה לרכוש תקופה רטרואקטיבית בלתי

    מוגבלת, כי אז הייתה הבעיה נפתרת שכן, היא מייתרת את הדרישה השנייה. אולם אין

    אפשרות, למעשה, לרכוש תקופה שכזאת. בדרך כלל, ניתן לרכוש עד 7 שנים לאחור, או

    למשך כל התקופה הרציפה לאחור שבה היה למבוטח ביטוח, במידה ומדובר בתקופה

    ארוכה יותר. בכל מקרה, חשוב להגיע לתקופה הרטרואקטיבית המקסימלית האפשרית.

    נציין, שבעיה זו כלל לא הייתה מתעוררת אם הביטוח היה על בסיס אירוע. שכן, ברגע

    שהיה ביטוח בעת האירוע, יש למבוטח רצף ביטוחי מלא עד לסילוק התביעה, כמובן,

    תחת המגבלות בדבר אמינות ועדכניות הביטוח שהוזכרו בסעיפים א’ ו- ב’ לעיל.

 

ב. מה קורה כאשר נפסק הביטוח, מבוטל או לא מחודש.

    מעצם ההגדרה, מרגע שפסק הביטוח, פסק מיידית גם הכיסוי הביטוחי. אם למחרת תום

    הביטוח תוגש לראשונה תביעה חדשה, ואפילו, שהאירוע קרה תבקופת הביטוח או

    בתקופה הרטרואקטיבית, לא יינתן למבוטח כסוי בגינה.  

    הדרך הקיימת להיתמודדות עם בעיה זו היא על ידי הכנסת הרחבה לביטוח, בעת עריכת

    הביטוח. הרחבה נקראת: ” תקופת גילוי מוארכת”.  לפיה, במידה והמבטח מחליט לבטל

    את הביטוח ו/או לא לחדשו עליו לתת למבוטח, תמורת פרמיה נוספת שסוכמה מראש,

    כסוי לתקופה נוספת, בדרך כלל לחצי שנה או שנה וכל המרבה הרי זה משובח. הכסוי

    המוארך יסתיים בתום התקופה הנוספת או ברגע שהמבטוח השיג ביטוח חדש בחברה

    אחרת, המוקדם מהשניים. הכסוי של הרחבה זו הוא לתביעות שיוגשו לראשונה בתוך

    התקופה המוארכת אך שארעו בתקופת הביטוח או בתקופה הרטרואקטיבית, תביעה

    אשר נובעת מארוע שקרה לאחר תום תקופת הביטוח, לא תהיה מכוסה בכל מקרה.

ג. מה כאשר הופסקה פעילותו של העסק.

    העסק נסגר, המבוטח פרש לפנסיה. אין יותר שום אפשרות שיקרו אירועים חדשים.

    באופן טבעי, אנו מצפים שבאותה מידה גם הביטוח יכול להיפסק. אך לא, תביעות בגין

    אירועים בעבר עדיין יכולות להיות מוגשות לראשונה נגד המבוטחים, גם אם סגרו את

    העסק וגם אם פרשו לפנסיה. והרי כפי, שהסברנו בסעיף א’ לעיל, הפסקת הביטוח

    משמעו הפסקת הכיסוי. גם כאן הפתרון, הוא הכנסת הרחבה לפוליסה בעת עריכתה,

    הרחבה לכסוי ה”RUN OFF ” של תביעות אשר טרם הוגשו נגד המבוטחים. הכיסוי ניתן

    לתקופה של עד 7 שנים נוספות, מיום הפסקת הפעילות או הפרישה. הכיסוי הוא לתביעות

    המוגשות לראשונה בתקופה זו, אך הן בגין אירועים שקרו לפני הפרישה או סגירת העסק.

    זהו כמובן פתרון חלקי, שכן כפי שראינו תביעות להיות מוגשות גם לאחר 25 שנה.

    גם כאן יש לציין, שהבעיות האלה לא היו עולות כאשר הביטוח הוא על בסיס אירוע, שכן

    כאן ברגע שהאירוע נפל בתקופת הביטוח, אין זה משנה כלל מתי תוגש התביעה, יש כאן

    רציפות מלאה של הכיסוי.

 

ולסיום, בעיה שלמעשה מוציאה את העוקץ מהשיטה, בכל הקשור ליתרונות שהיא אמורה לתת למבוטחים.

זו בעיה שנגרמה על ידי חברות הביטוח במטרה להקטין את החשיפה שלהם. זו מגבלה שהוכנסה לפוליסות רק תקופה ארוכה לאחר הפעלת הביטוח על בסיס הגשת תביעה. בהרבה פוליסות המופקות כיום אנו מוצאים מגבלה הקובעת כי למרות שגבול האחריות בפוליסה הוא הנכון והעדכני להיום, הרי שגבול האחריות הרלוונטי לתביעה שתוגש לראשונה היום הוא זה שהיה בפוליסה שהייתה בתוקף בעת שאירע האירוע. כלומר, המבטחים הכניסו לנו בדלת האחורית את אחת המכשלות העיקריות של הביטוח על בסיס אירוע, שגבולות האחריות שנכונים ליום האירוע אינם מתאימים ו/או מספקים ליום שבו מוגשת התביעה.  במקביל, הם למעשה לקחו מהמבוטחים את אחד היתרונות החשובים ביותר שנתן לו הביטוח על בסיס הגשת התביעה והוא, גבולות אחריות מעודכנים ומתאימים לתקופה שבה מוגשת התביעה. יש לפיכך לעשות כל מאמץ כדי להסיר את המגבלה הזאת מהפוליסה. זו החלטה שרירותית ולא הוגנת, אשר פוגעת אך ורק במבוטחים, ומשאירה בידי המבטחים את כל היתרונות מהשיטה.

יתכן גם שיש מקום להתערבות המפקח על הביטוח בנושא זה, שעלול לפגוע קשות במבוטחים אשר מחזיקים בפוליסות מסוג זה.

 

( מאמר שני ואחרון בסדרה )

   *גדעון ארמן, מנכ”ל חברת “ארמן יועצים – ניהול סיכונים” העוסקת בייעוץ לעסקים, חברות וסוכני ביטוח בתחומי: ניהול סיכונים, ביטוח וביטוח משנה.