השתתפות עצמית – חשוב לבדוק!

מאת: גדעון  ארמן

ההשתתפות העצמית הנקובה כמעט בכל פוליסה היא אותו סכום ראשון של הנזק אשר חל על המבוטח. משום מה דווקא לגבי אותו סכום, היוצא מכיסו של המבוטח, אנחנו נוטים שלא לבדוק את הגדרתו אלא להתייחס לגובהו בלבד. מלבד גובה ההשתתפות העצמית יש חשיבות רבה להגדרת ההשתתפות העצמית כפי שהיא מופיעה בפוליסה. ובהגדרה, הכל יכול לקום או ליפול על מילה אחת. בדרך כלל ההשתתפות העצמית מוגדרת כך שתשולם על ידי המבוטח בכל “אירוע”. המשמעות היא שאין זה משנה כמה נזקים אירעו באותו אירוע בכל אירוע תשולם השתתפות אחת בלבד. אולם, בחלק מחברות הביטוח, בחלק מהפוליסות, בעיקר בתחום החבויות, ההשתתפות העצמית מתייחסת לכל “תביעה”. המשמעות היא שאם בגין אירוע אחד תוגשנה כמה תביעות אשר כולן תביעות נובעות או תוצאה של אותו אירוע, ישא  המבוטח בהשתתפות עצמית נפרדת לכל תביעה ותביעה.  ממצב כזה יש להיזהר מאד. בהחלט ייתכן מצב שבו באירוע מסויים, יגרם נזק למספר רב של גופים. למשל שריפה במקום סגור, בהלה, הרעלה, התמוטטות של מבנה ועוד. יתכן מצב שבו יהיו עשרות ואף מאות תביעות אשר נובעות מאותו אירוע. במקרה כזה, הצבר ההשתתפויות העצמיות עלול להגיע לסכום כזה שהמבוטח אינו מסוגל לעמוד בו. מעבר לכך, יש לזכור שגבול האחריות שבפוליסה מוגבל לאירוע, ולא לתביעה. כך אנו עלולים להגיע למצב שבו הצבר ההשתתפויות העצמיות הנקובות  ל”תביעה” יהיה גבוה יותר מגבול האחריות אשר נקוב ל”אירוע” ואז הלקוח יישאר חשוף לחלוטין.

כדי להימנע מהמצב המתואר לעיל, יש להקפיד על כך שההשתתפות העצמית תהיה לכל “אירוע” ולא לכל “תביעה”. באותם מקרים בהם חברת הביטוח מסרבת בכל תוקף, יש לקבוע גבול מירבי לסך כל ההשתתפויות העצמיות שיחולו על המבוטח. כלומר, באותם מקרים בהם ההשתתפות העצמית היא לכל “תביעה”, לא יגבו מהמבוטח יותר מפעמיים או שלוש פעמים ההשתתפות העצמית בגין כל התביעות הנובעות מאותו אירוע.

ומעניין לעניין באותו עניין. בעיה דומה יש לנו כאשר באירוע אחד נגרמו נזקים אשר נופלים תחת כמה פוליסות או כמה פרקים של פוליסת חבילה. למשל נזק לרכב נושא מנוף. הכיסוי לרכב עצמו הוא במסגרת ביטוח רכב והמנוף מבוטח בביטוח צמ”ה. ייתכן כהמשך לאותה דוגמה, שבמהלך אותו אירוע נגרם גם נזק לצד שלישי. דוגמה אחרת היא בביטוח אש כאשר יש גם נזק של אובדן רווחים. או כאשר במהלך פריצה לבית עסק נשדדו גם כספים אשר מבוטחים בביטוח כה”ס כספים. בכל הדוגמאות הנ”ל, יופעלו במקביל כמה פוליסות כאשר בכל פוליסה נקובה השתתפות עצמית וכך שוב ישלם המבוטח מספר השתתפויות עצמיות בגין אותו אירוע. הפתרון הוא בהכנסת סעיף לכל פוליסה, ובמיוחד בפוליסות החבילה למיניהן, כי במקרה של אירוע הנופל תחת יותר מפוליסה או פרק אחד, תחול השתתפות עצמית אחת בלבד, הגבוהה מבין ההשתתפויות הנקובות בפוליסות או בפרקים המופעלים עקב האירוע.