עמימות הנוסחים, יתרונו של המבטח

*מאת: גדעון ארמן

בפוליסות הביטוח השונות, אנו מוצאים סעיפים רבים אשר מנוסחים בלשון מעורפלת ועמומה, דבר המקשה על הבנת כוונת הכתוב, או שההגדרה אינה ברת מימוש, או  שהיא ניתנת לפרשנויות שונות. מעבר לכך, ובלא מעט מקרים מוכנסות לפוליסה או לרשימה באופן חד צדדי התנאות וסעיפים שונים אשר מגבילים את הכיסוי כלפי המבוטח, בניגוד לחקיקה או לתקנות או בניגוד לפסיקה מחייבת.

לכאורה, מדובר במצב שאמור להיות מנוגד לאינטרסים של חברת הביטוח ולטובת המבוטחים. שכן, ידועים לכולנו כללי הפרשנות המקובלים לפיהם, כאשר קיימת יותר מפרשנות סבירה אחת לכתוב, תבחר זו שמנוגדת לטובתו של המנסח. כמו גם, העובדה שמדובר בדרך כלל בהסכם אשר נופל במסגרת ההגדרות של “חוזה אחיד” , וניתן לתקוף אותו גם באמצעות התרופות הנקובות לעניין זה בחוק. ובוודאי כאשר החברה פעלה בצורה חד צדדית ומנוגדת לחוק ולתקנות, יש להניח שבית המשפט לא יקבל התנאות כאלה.

אולם, נראה שהמבטחים אינם באמת חושבים כך. שכן בפועל, אנו מוצאים שהמבטחים בדרך כלל נוטים לנצל כל אי בהירות, אי הבנה או נוסח עמום כדי לדחות את התביעה או ללחוץ לפשרה ועד כדי לדחוף את העניין לפיתחו של בית המשפט. זאת, גם כאשר לכל בר דעת, כמו למבטח עצמו, ברור, שבסופו של דבר בית המשפט יפסוק נגדם ויחייבם לשלם את התביעה למבוטח, ואולי אף יחויבו בריבית עונשית.  כאן מצוי הקוץ שבעליה. הדרך העומדת לפני המבוטח כדי לממש את היתרון הניתן לו כאמור לעיל, היא לפנות לבית המשפט, ובאותו הרגע הופך היתרון לחסרון. על המבוטח המבקש לקבל את הצדק המגיע לו לשאת בעלויות כבדות של אגרות שונות, עלויות משפטיות וכמובן שכ”ט עורכי הדין. מעבר לכך, ההתדיינות בבית המשפט יכולה להימשך שנים רבות במהלכם נאלץ המבוטח להפסיד ימי עבודה רבים. לעומת זאת, יכולות חברות הביטוח, בניהול מקצועי נכון של התביעה ותוך ניצול העומס הגדול וההולך ומחמיר על בתי המשפט, למשוך את הדיון בבית המשפט כמעט ללא סוף.

כך קורה שחלק מהמבוטחים פשוט מוותרים מראש על המאבק, חלקם מקבלים איזה שהוא סכום קטן כפשרה וחלקם פשוט יוצאים בלא כלום. אותם אלה שבכל זאת מחליטים להיאבק על המגיע להם, פותחים בהליך המשפטי, אך גם מהם חלק גדול יתייאש בשלב כלשהו ויפרוש מהמאבק, כאשר בידו פשרה כלשהיא אשר אינה לוקחת בחשבון את ההוצאות וההפסדים שנגרמו לו עד לאותו רגע.  אחרים, העקשנים שבהם ילחמו עד הסוף, לא יסכימו ולא יכנעו ללחצים שמופעלים על ידי באי כוחם או בית המשפט להתפשר, וימתינו לקבלת פסק דין צדק של בית המשפט. אך גם אם יינתן למבוטח הסעד המבוקש, ובהנחה שהמבוטח עדיין יכול ליהנות ממנו, עדיין רחוקה הדרך, שכן המבטח עדיין יכול לערער על ההחלטה דבר שיכול למשוך את הסיפור עוד כמה שנים טובות. לכך, יש להוסיף את העובדה שהמבוטח פועל לבדו, וצריך לעיתים קרובות לגייס עזרה כלכלית או לקחת הלוואות כדי לעמוד בכל האגרות, הוצאות וההפסדים שנגרמים לו מעצם הצורך לנהל את ההתדיינות. הוצאות והפסדים אשר את חלקם הגדול לא יזכה להחזיר לעצמו גם אם יזכה בסופו של דבר בדין. מולו עומדת חברת הביטוח רבת האמצעים אשר לה מנגנונים מקצועיים המתמחים בסוג זה של תביעות והן בנויות להתמודדויות כאלה ויעשו הכול כדי למשוך את ההתדיינות עד כמה שרק ניתן. 

כפי שאנו רואים היתרון עובר אל המבטחים  וזאת בכמה מישורים. הראשון הוא בכך שחלק גדול מהתביעות נופלות בדרך, חלק אחר מסתיים בפשרות בהן המבטח משלם משמעותית פחות  ורק מיעוטן מגיע בסופו לפסק דין סופי. המישור השני הוא בהכנסות של חברות הביטוח מהשקעות פיננסיות. חברות הביטוח לפי הגישה הניהולית המקובלת בהן כיום, הן בראש ובראשונה חברות פיננסיות. עיקר רווחיהן נובע מהפעילות הפיננסית שלהן ולא מהפעילות הביטוחית. הפעילות הביטוחית מהוה גורם לגיוס ההון המשמש לביצוע הפעילויות הפיננסיות שלהן. לכן, כל סכום שהחברה  דוחה את תשלומו ממשיך לעבוד עבורה בשוק ההון. והרווחים הפיננסיים היפים מכסים ובעודף, את אותם סכומים פעוטים שהן עלולות לשלם ביתר כתוצאה מדחייה בלתי מוצדקת של התביעה..

לסיכום, במצב הקיים תהייה זו טעות מצד מבוטחים לקבל נוסחים לא ברורים ורב משמעיים מתוך הנחה שממילא הם לא יעמוד במבחן משפטי ויפורשו לטובתם. בכל מקרה מי שיפסיד מהתדיינות משפטית הוא המבוטח בלבד. ולכן, חשוב ביותר שהניסוח של סעיפי הפוליסה והרשימה השונים יהיה ברור וחד משמעי עד כמה שניתן. ניסוח שלא יאפשר למבטח לבחור לעצמו פרשנות שתאפשר לו טענה “לכאורה” מוצדקת לדחיית התביעה, למרות שבעת עשיית הביטוח הכוונה הייתה אחרת לגמרי.

לא תמיד הדבר אפשרי, ומטבע הדברים שיתוף הפעולה מצד החברה בעניין זה הוא מוגבל מאד, שכן, החברות אינן מעוניינות לכבול את ידיהן.